医学免疫组化标记中 SMA(+) ,CD10(+++),Des(-) ,Ki-67(-) 分别代表什么意识

医学免疫组化标记中 SMA(+) ,CD10(+++),Des(-) ,Ki-67(-) 分别代表什么意识
医学免疫组化标记中 SMA(+) ,CD10(+++),Des(-) ,Ki-67(-) 分别代表什么意识

医学免疫组化标记中 SMA(+) ,CD10(+++),Des(-) ,Ki-67(-) 分别代表什么意识
在病理诊断工作中,乳腺某些良恶性病变的鉴别往往给病理医生带来很大的困难,如某些腺病与癌的鉴别、导管/小叶增生和不典型增生与原位癌的鉴别、原位癌与浸润癌的鉴别、导管内乳头状瘤与高分化囊内乳头状癌的鉴别、盲管性腺病与小管癌的鉴别等.一般来说,几乎所有的乳腺良性增生性病变(除微腺性腺病外)都存有肌上皮细胞（myoepithelial cell, MEC）；而绝大多数乳腺恶性上皮病变(除腺肌上皮-肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些分化差的浸润性导管癌等少数癌外)通常查不到MEC[1].因此,MEC的存在与否常常是区分乳腺良恶性病变的重要依据之一.在正常乳腺组织的H-E切片上MEC往往容易识别,但许多良性增生性病变（如硬化性腺病）常引起乳腺终未小叶单位结构和细胞成分的改变,致使MEC难以辨认.而且,在H-E切片上MEC有时和某些上皮细胞（epithelial cell,EC）、肌纤维母细胞、血管平滑肌细胞、血管周细胞、梭形或胞浆透亮的肿瘤细胞、上皮样组织细胞很难鉴别[2,3]. 因此寻找MEC敏感、特异强的标记物显得尤为必要.
目前常用的MEC标记物主要有肌源性蛋白、S100蛋白（包括S100-α、S100-β）、CD10、P63、CK和GFAP等.本文仅就各标记物在识别MEC上的优缺点做一综述.

⒈ 肌源性蛋白
肌源性蛋白抗体中,肌动蛋白（actin）、肌特异性肌动蛋白(muscle-specific actin,MSA)、α-平滑肌肌动蛋白 (α-smooth muscle actin,α-SMA)、 calponin、平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain, SMMHC)等均在MEC的胞浆内表达.
1.1 actin、MSA和α-SMA 前两者为全肌肌动蛋白.这3种抗体是目前识别乳腺MEC最常用的抗体,均具有较高的敏感性和相对的特异性,乳腺EC和癌细胞通常不表达,但某些伴有肌上皮分化的癌(如化生性癌、低分化浸润性癌)常阳性.此外,他们也都可在血管平滑肌细胞及间质肌纤维母细胞中表达,而乳腺许多良恶性病变常伴有间质肌纤维母细胞和小血管的增生,这无疑为MEC的判定带来了困难[4-11].
1.2 calponin和SMMHC 这2种抗体是近年来应用于识别乳腺MEC的.Calponin是一种分子量为34KD的钙调节蛋白,具有结合原肌球蛋白和actin的功能,参与调节平滑肌细胞的收缩.SMMHC是分子量为200KD的多肽,是六聚肌球蛋白的结构成分.Dabbs 研究发现[12],在乳腺良性病变的组织切片和针吸细胞涂片中,用免疫组织/细胞化学方法可检测到表达calponin和SMMHC的MEC,而间质细胞均为阴性；浸润性导管癌不表达calponin和SMMHC,但在少许区域中有calponin阳性的间质细胞；在导管原位癌中,calponin和SMMHC阳性的MEC沿癌细胞外周分布,其calponin阳性的MEC呈细线状,染色程度较正常乳腺小叶弱,而SMMHC在MEC的表达更弱,在显著扩张的导管周围缺少阳性细胞.Dabbs还在针吸细胞学观察中发现,大多数导管原位癌可见中等数量表达calponin的MEC细胞,因此认为在乳腺的针吸细胞学标本中,calponin和SMMHC二种抗体有助于乳腺浸润性导管癌和导管原位癌的鉴别,但某些导管原位癌的外周可缺乏MEC,因此calponin阴性不能作为诊断浸润性癌的依据.calponin和SMMHC仍然在血管平滑肌细胞上有表达,但肌纤维母细胞是否表达,意见尚不一致.多数人认为肌纤维母细胞一般不表达calponin和SMMHC,但有时可有极少数的肌纤维母细胞阳性[11].和actin、MSA、α-SMA相比,calponin和SMMHC抗体有更高的敏感性和特异性,所以许多专家推荐用calponin和SMMHC抗体替代actin、MSA、α-SMA抗体,作为识别乳腺MEC的首选抗体.

⒉ S100、S100-α和S100-β
S100蛋白是一种酸性钙结合蛋白,是由α和β亚单位组成的二聚体,并因此被分成三种亚型：S100a0（α、α）、 S100a（α、β） 、S100b（β、β）.Egan等的免疫组化研究发现[13]：在乳腺纤维囊性病、硬化性腺病、乳头状瘤等良性病变中,MEC S100蛋白阳性,而EC、间质细胞和基底膜均为阴性. 在导管内癌和小叶原位癌中,肿瘤细胞和其周围残存的MEC均为S100蛋白阴性.故Egan认为S100蛋白有助于乳腺良性增生性病变和原位癌的鉴别.但Egan也发现在上皮增生病变中,不仅小导管周围的MEC S100蛋白阳性,增生的上皮细胞中也有散在的S100蛋白阳性细胞.后来又有研究发现[14,15]：S100蛋白不仅表达于MEC和EC,大多数乳腺癌(包括乳腺原位癌)癌细胞也表达S100蛋白,所以S100蛋白作为MEC的标记物是不合适的.而且S100蛋白的免疫组化染色结果很不稳定,易受固定和免疫组化技术的影响.Egan和Smith发现用PAP法染色导管原位癌的MEC为S100阴性,而用免疫金银法时MEC则为S100阳性.这无疑为结果的判断带来了混乱.
鉴于S100蛋白作为MEC标记物的局限性,有人试图利用S100蛋白的两个亚单位S100-α、S100-β来识别MEC.Ichihara研究发现[16]：在正常乳腺组织中,S100-α主要表达在EC,偶尔在MEC中也有表达.S100-β主要表达于MEC,少数EC也有表达.在乳腺良性上皮增生性病变中,增生的EC呈异质性,即增生的细胞为S100-α和/或S100-β阳性,而且S100-α和/或S100-β的阳性细胞与阴性细胞相间存在.导管原位癌的肿瘤细胞染色为同质性,均为S100-α阳性和S100-β阴性.Funahashi[17]在正常乳腺组织和乳腺良性病变中得到了类似的结果,在浸润性导管癌中,癌细胞只表达S100-α,不表达S100-β,认为S100-β作为MEC标记物比S100具有更高的特异性；但S100-β也低表达于少许EC和癌细胞,仍然需与actin连用才能特异的标记MEC.由于S100-α和S100-β在乳腺良性肿瘤中共同表达,而在乳腺癌的病例中只表达S100-α,故S100-α和S100-β抗体有助于乳腺良恶性疾病的鉴别.

3 CD10
CD10亦称普通急性淋巴母细胞性白血病抗原,主要用于恶性造血系统肿瘤的诊断.后来发现CD10也表达于非造血细胞,例如人的乳腺MEC,超微结构研究证实CD10主要表达于MEC的细胞膜[18].Moritani[19]在石蜡切片上分别用CD10和SMA标记MEC,并将各自结果作了比较,发现CD10恒定表达于正常乳腺MEC的细胞膜上,在导管腺瘤、腺病、囊性腺体、导管增殖、纤维腺瘤和叶状肿瘤等良性病变中,MEC均为阳性,EC、血管平滑肌细胞和间质细胞为阴性；而在浸润性癌中,检测不到CD10阳性的MEC.因此CD10有助于腺病和浸润性导管癌、导管腺瘤和导管癌的鉴别.在伴有梗死的导管内乳头状瘤中,CD10能清楚地显示坏死区小导管的MEC,而SMA在该区域的染色很模糊.因此CD10和SMA相比能更清楚地显示梗死区域的MEC,有利于良恶性病变的鉴别.由于MEC和血管平滑肌细胞SMA均为阳性,所以在复杂的乳头状病变中,很难断定靠近EC的SMA阳性细胞是MEC还是血管平滑肌细胞；而MEC表达CD10,血管平滑肌细胞则为阴性,因此用CD10在复杂的乳头状病变中识别MEC优于SMA.在肿瘤细胞巢和间质之间,有时可发现一些间隙,在区分该间隙是人工间隙还是小血管常很困难.在浸润性导管癌中,由于不存在MEC,所以用SMA抗体有助于区分人工间隙和小血管.但在导管原位癌中,由于在某些癌细胞巢周围可查见MEC,因此SMA在此种情况下不能用于区分人工间隙和小血管.但SMA和CD10联合使用则可区分人工间隙和小血管.尽管用CD10抗体识别MEC取得了较好的效果,但也有研究发现CD10表达于少许癌细胞和一些梭形间质细胞[18].Moritani本人也发现CD10在正常乳腺组织的EC中有散在阳性[19].

⒋ P63
P63是P53基因家族的一个成员,表达于多种器官的基底细胞,如前列腺、皮肤和子宫颈等.P63蛋白的免疫组化染色主要定位于细胞核.在乳腺组织中,P63表达于MEC,EC不表达 [20].Barareschi[2]研究也发现：在正常乳腺组织及乳腺良性病变组织中,P63只表达于MEC,在EC和肌纤维母细胞中皆无表达.在浸润性乳腺癌组织中,未见P63的表达.乳腺良性病变的细胞学涂片中,MEC呈“裸核”状, P63呈高表达；而浸润性癌的细胞学涂片中则无P63的表达.由于肌纤维母细胞不表达P63,所以P63抗体有助于肌纤维母细胞和MEC的鉴别.因抗P63为核阳性,所以在细胞学标本中,用P63标记MEC优于以上提到的胞浆和胞膜阳性的标记物.Werling在比较P63、calponin和SMMHC时发现[3]：P63敏感性低于后两者；但血管平滑肌细胞和间质肌纤维母细胞不表达P63,因此特异性高于后两者.P63抗体应用的局限性为：（1）少许肿瘤细胞可有表达；（2）由于P63为核阳性,而MEC在正常乳腺组织及良性乳腺病变组织中虽然是连续的,但MEC细胞核是分离的,因此P63在良性乳腺病变组织中不能显示连续的MEC,这虽然在大多数乳腺良恶性病变的诊断中不会造成困难,但在小管状硬化性腺病和小管癌鉴别时就会遇到困难.

⒌ CK
CK主要表达于上皮细胞中,根据分子量的不同将CK分为20种不同的类型.其中CK5、CK14和CK17都是基底细胞角蛋白,在乳腺组织中可表达于MEC的胞浆,因此三者的抗体都被用于识别MEC.其中CK14和CK17具有较高的敏感性,几乎表达于所有的乳腺MEC,CK5敏感性较前两者低.CK14和CK17也在极少许的EC中表达,CK5在部分EC中表达.在乳腺原位癌中,癌细胞不表达CK14和CK17；而9-31%的浸润性癌则有CK14和CK17表达；94%的浸润性癌CK5阳性[21,22].
⒍ GFAP
GFAP是一种中间丝蛋白,主要存在于星形细胞内.免疫组化研究发现：在正常乳腺和乳腺的良性病变组织中,有部分MEC表达GFAP.乳腺原位癌中残存的MEC不表达GFAP.在乳腺原位癌和浸润性癌中,各种癌细胞均不表达GFAP.在乳腺的各种良性病变中,部分EC和间质的肌纤维母细胞可表达GFAP.但在乳腺癌的间质中,即使间质纤维化很严重,肌纤维母细胞也不表达GFAP,而表达SMA.综合以上结果可以发现：（1）GFAP的免疫组化染色有助于癌细胞与良性增生的EC和MEC的鉴别,而且在小管癌中有助于癌性小管（阴性）和良性增生性小管（阳性）的鉴别.（2）GFAP在乳腺病变中作为MEC的标记物的缺点是敏感性和特异性均较低,因为在正常乳腺组织中只有5-20%的MEC表达GFAP；导管上皮增生症中也只有20-30%的MEC有GFAP表达；在纤维腺瘤、叶状肿瘤和导管腺瘤中有表达GFAP的MEC在25-95%之间；在腺病中敏感性较高,有50-95%的MEC表达GFAP.GFAP也可表达于乳腺良性病变的EC和间质中的肌纤维母细胞,在乳腺良性病变中,10-25%的EC表达GFAP[23].
总之,以上标记物在识别乳腺MEC时各有优缺点,每种抗体也都可以和某些非MEC出现阳性反应（见表1）.这些标记物中,敏感性较高的是actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10、P63、CK14 /17；敏感性较低的是GFAP.特异性较高的是P63、SMMHC和calponin,其次是actin/MSA、α-SMA,最低的是S100、GFAP.敏感性和特异性均较高的标记物是P63,敏感性和特异性均较低的是S100及GFAP.在日常的病理诊断工作中,我们应该根据不同的病变选用合适的标记物,或同时采用二种或多种标记物搭配,才能更好的标记乳腺MEC.例如：MEC和EC鉴别时选用actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10和P63较好,MEC和癌细胞鉴别时选用calponin和SMMHC较好.MEC与血管平滑肌细胞和间质肌纤维母细胞鉴别时选用P63、CK14/17、S100、S100-β较好.用双标记法能更好的标记MEC,例如：采用P63和actin/MSA、α-SMA、calponin或SMMHC共同标记同一细胞,如果该细胞双标记均为阳性即为MEC.相信随着科学技术的不断发展,能不断发现更敏感、更特异的MEC的标记物和/或标记方法,为乳腺良恶性病变的鉴别诊断提供更有力的手段.